申请医疗险理赔时，不少人都遇到过这样的糟心事：

明明花了好几万，保险公司却只赔几千块。

明明保险介绍中说100%赔付，自己先在社保报了一半，以为剩下的能全赔，结果保险公司一分钱都不赔。

理赔员会解释说，这是因为保险要扣除自费部分。

啥是自费部分？在理赔员的解释中，各种晦涩难懂的条款和名词接二连三轰炸，大部分老百姓都会懵圈，心想：行吧，咱也没辙，只能自认倒霉。

但是，有部分人，他们决定打破砂锅问到底，即使被拒赔也要明明白白。于是他们发现，「自费」这事儿里面的门道真多！不信你来看看。

01 好慧赔案例分享

黄先生的母亲做了主动脉支架手术后，医保报销后自负约11万，后申请当地地方性百万医疗保险报销遭拒赔，理由是主动脉支架属于乙类自负部分，不予报销。

通过本案例，您可以了解当保险公司以“乙类自付”作为拒付理由时，作为消费者应如何应对。

02 案件详情一览

保险险种：某地方性百万医疗保险

出险原因：主动脉夹层行主动脉支架手术

拒赔理由：主动脉支架属乙类自负部分

争议金额：9万元

03 案例详情

黄先生是山东人，去年地方性百万医疗保险在当地广泛推广，因为有政策背景，黄先生以为是一种新型的社会福利性的大病保险，加上宣传中提到的“低保费、高保额，低门槛”，黄先生便给一家老小都投了保。

今年2月份，黄先生的母亲因主动脉夹层，在当地三甲医院做了主动脉支架手术，住院期间共花费16万余元，经医保报销后，个人自负费用11万余元。

其中，主动脉支架占了大头，原价12.5万，经社保报销了3万多，自负近9万。

想到自己曾为母亲购买了地方性百万医疗保险，黄先生便提交了理赔资料申请报销。几天后，理赔通知书下来了，结果出乎黄先生意料：

(理赔通知书截图来源于当事人)

赔付金额竟然为0！

(理赔通知书截图来源于当事人)

其中，拒赔金额最高的就是近9万元的主动脉支架。

明明花了10来万，保险竟然一分都不报？黄先生不解，于是找到保险公司询问。

保险公司解释说，这是因为黄先生的医疗费中有一部分属于乙类自付部分，保险合同中规定乙类自负部分不予报销。

(保险条款截图来源于当事人)

黄先生表示，自己理解的个人负担部分就是只医保报销剩余的部分，并不明白甲类乙类的具体含义。保险公司解释道，公司关于甲类乙类的审核，都是参照医保政策。

无奈下，黄先生只得打电话咨询医保局，几通电话下来，终于得到了最权威的官方回复，结果同样出乎他的意料。

医保局工作人员回应称：

按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，甲乙丙的分类是针对药品而言的，医疗耗材并没有此分类。
主动脉支架属于医保目录范围内的医疗器械，因为该类器械设定了最高限价，因此，医保无法100%报销。

听完上述回复，黄先生吃了颗定心丸。原以为拿到医保局的官方回复，保险公司能马上纠正，但申诉后，保险公司开始变了一个说法：主动脉支架医保没有报销的部分，不属于合同规定的“个人负担的部分”，因此理赔结论依然是拒赔。

03 理赔专家：该款地方性百万医疗保险拒赔不合理

理赔专家经过分析认为，保险公司拒付明显不合理，违反条款规定：

1. 该款地方性百万医疗保险保险条款中规定“乙类自付”的部分不予赔付，按照条款理解为“乙类且自付”，按照医保政策，只有药品才存在甲乙丙分类，耗材、治疗费、检查检验等非药品费区分统筹支付部分和统筹自付部分，条款对责任的定义存在歧义，或者产品设计上本身并没有设定耗材统筹支付部分免责。

2. 该款地方性百万医疗保险属于普惠制百万医疗险，虽有政策背景，但本质上是商业保险，必须遵循保险法相关规定，就算乙类自付部分包括耗材自付，但是免责条款未用显著标识、未作通俗解释，该条款不对消费者产生法律效力。

3. 医保局工作人员的解释已经明确表达了对官方政策的解释，保险公司虽认可却依然拒赔，明显不合理。

04 慧培哥观点

早在去年8月，山东银保监局、山东省发展改革委等14部门印发通知，发布《山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案》。

其中，主要任务中提到：扩大商业健康保险责任。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

但是，保险公司在执行时好像忘记了官方提到的这一任务。该款地方性百万医疗保险类似的拒赔案例还会出现吗？好慧赔将替大家持续关注。

注明：本文为好慧赔平台用户真实案例，因涉及用户隐私信息，文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。

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